Come usare la cartella clinica correttamente

La cartella clinica registra la storia medica del malato ed è un documento molto importante che contiene, appunto, tutte le informazioni riguardanti le condizioni di salute del paziente ricoverato.
La cartella clinica deve riportare:

• la motivazione del ricovero
• lo stato di salute del malato e anche i dati relativi alla famiglia
• l’esame obiettivo
• l’ipotesi di diagnosi
• le cure fatte con nome e dosaggio dei farmaci utilizzati
• gli esami fatti e i relativi referti
• i consensi informati (dichiarazioni di volontà del malato)
• gli esiti della cura somministrata e diagnosi finale (scheda di dimissione e indicazioni su eventuali cure da continuare a casa)

La cartella clinica, inoltre, va aggiornata giorno per giorno dagli operatori sanitari; deve contenere informazioni complete, essere leggibile in ogni sua parte compresi timbri e firme del personale sanitario

• La cartella clinica è un documento riservato. Parenti e medici esterni possono visionarla solo con delega del malato. Può essere visionata direttamente dal malato, dai genitori o tutori legali, nel caso di un minorenne.
• Divulgare il contenuto a persone che non ne abbiano diritto costituisce un reato perseguibile penalmente
• Essendo un atto pubblico, ogni mancanza di informazione, incompletezza o alterazione costituisce reato
• Per evitare eventuali manomissioni anche gli errori e le rettifiche devono risultare visibili e non essere eliminati con correttori o gomme.

Come ottenerla?

• Il rilascio della cartella clinica è obbligatorio perché richiederla è un diritto del cittadino.
• Può essere richiesta subito dopo le dimissioni facendo domanda con un apposito modulo attraverso un ufficio preposto a questo servizio (in alcuni casi l’Urp- servizio relazioni con il pubblico)
• I tempi di consegna possono variare a seconda di quanto è previsto dalle singole Asl e dalla normativa della Regione ma non devono superare i 30 giorni.
• Per ottenerla è prevista una quota. In alcune regioni è previsto un tetto limite di 20 euro (che non comprende la copia delle radiografie o di altri esami)
• Nel caso in cui ci siano referti che non si possono duplicare, l’ospedale può richiedere garanzie particolari, a sua tutela (liberatoria da firmare o norma che consente al cittadino di visionare il materiale solo all’interno della struttura).